子ども医療証交付申請書・受給資格変更(喪失)届出書ダウンロード
申請書等の名称
子ども医療証交付申請書・受給資格変更(喪失)届出書
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子ども医療証交付申請書・受給資格変更(喪失)届出書 (PDF形式、158.20KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
- 対象になる子どもの情報を記入してください。
子どもが4人以上いる場合は、2枚記入してください。
- 保護者欄には、児童手当受給者の方は児童手当受給者、児童手当を受給していない方は所得が高い人、18歳の子どもは子ども本人の情報を記入してください。
備考
- 郵送で手続される場合は以下の宛先まで送付してください。
〒577-8521 大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号
東大阪市 市民生活部 医療助成課
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お問い合わせ
〒577-8521 大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号
東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805
東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805