委任状ダウンロード(医療助成課提出用)

委任状(医療助成課提出用)

次の医療費助成制度の対象者が、医療費の払い戻しの申請をする際に、対象者(または保護者)以外の方の口座に振り込む(支給する)場合に必要となる書類です。

• 重度障害者医療費助成制度
• ひとり親家庭医療費助成制度
• 子ども医療費助成制度

1. 対象となる制度に「レ印」をつけ、被委任者の氏名をご記入ください。
2. 委任者欄には、医療費助成制度の対象者の情報を記入の上、必ず押印してください。
   備考：子ども医療費助成制度におきましては、委任者欄には保護者の情報を記入の上、押印してください。