重度障害者医療費助成支給申請書ダウンロード

重度障害者医療費助成支給申請書

• 申請書最上部の□重度障害者のチェックを記入してください。
• 受給者氏名は、対象者の氏名を記入いただき、生年月日も記入してください。
• 振込先は対象者の口座の情報を記入してください。

備考：その他の欄は、未記入で構いません。

• 対象者以外の方の口座に振込む場合は、委任状が必要です。

→委任状のダウンロードはこちら

• 郵送で手続される場合は以下の宛先まで送付してください。

〒577-8521　大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号

東大阪市　市民生活部　医療助成課