重度障害者医療費助成支給申請書ダウンロード

申請書等の名称
重度障害者医療費助成支給申請書

ダウンロード書類
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記載要領
- 申請書最上部の□重度障害者のチェックを記入してください。
- 受給者氏名は、対象者の氏名を記入いただき、生年月日も記入してください。
- 振込先は対象者の口座の情報を記入してください。
備考:その他の欄は、未記入で構いません。

備考
- 対象者以外の方の口座に振込む場合は、委任状が必要です。
- 郵送で手続される場合は以下の宛先まで送付してください。
〒577-8521 大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号
東大阪市 市民生活部 医療助成課

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お問い合わせ
〒577-8521 大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号
東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805
東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805